Δηλώνω υπεύθυνα ότι επιθυμώ να καταβάλω τα οφειλόμενα τέλη κυκλοφορίας για το πιο πάνω μηχανοκίνητο όχημα σε 12 ισόποσες μηνιαίες δόσεις σύμφωνα με τις διατάξεις του ΄Αρθρου 5Δ του περί Μηχανοκινήτων Οχημάτων και Τροχαίας Κινήσεως Νόμου.

Γνωρίζω επίσης τα ακόλουθα:

   Σε περίπτωση που κάτοχος οχήματος ο οποίος επιλέξει να καταβάλει τα οφειλόμενα τέλη κυκλοφορίας των προηγούμενων περιόδων, με βάση τις διατάξεις του άρθρου που αναφέρεται πιο πάνω, αλλά καθυστερεί να καταβάλει το ποσό της μηνιαίας δόσης ή μέρος αυτού, επιβαρύνεται, μία και μόνη φορά για κάθε καθυστέρηση, με ποσό που ισούται με 4,5 τοις εκατό του ποσού της δόσης που καθυστέρησε ή του μέρους αυτού.

  Σε περίπτωση που τα οφειλόμενα τέλη δεν εξοφληθούν σύμφωνα με τις διατάξεις του προαναφερόμενου άρθρου, ο Έφορος λαμβάνει δικαστικά μέτρα και εισπράττει το εναπομείναν οφειλόμενο ποσό ως αστικό χρέος οφειλόμενο προς τη Δημοκρατία.